Zuverlässige Diagnose bei Nervenschmerz


Häufig einschlafende Hände, kribbelnde Beine, stechende Schmerzen, Ungeschicklichkeit – diese und ähnliche Symptome sind es, die die meisten Menschen zum Besuch beim Neurologen, bewegen. Hier wird zuallererst ein ausführliches Gespräch geführt und eine gründliche klinische Untersuchung gemacht. Ein geübter Arzt erkennt meist schon anhand der typischen Symptomatik, ob eine periphere Neuropathie, eine Erkrankung der Nervenfasern außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks (z.B. in den Armen oder Beinen), an den Beschwerden schuld sein kann oder nicht. Da es jedoch viele verschiedene Ursachen für eine periphere Neuropathie gibt, ist als nächstes eine detaillierte medizinischen Diagnostik notwendig um die richtige Behandlung einleiten zu können.

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Nervenultraschall

Genaue Diagnose mittels Nervenultraschall ist oft therapieentscheidend


Trotz vermeintlich eindeutiger Klinik können zahlreiche ungeahnte Ursachen schuld an den oft zermürbenden Schmerzen sein. Jede dieser Ursachen benötigt eine maßgeschneiderte Therapie um einen langfristigen Erfolg zu gewähren. Etwa beim Karpaltunnelsyndrom, einem weit verbreiteten Nervenkompressionssyndrom des Nervus medianus, gelten folgende Symptome als typisch:

  • häufiges Einschlafen der ersten drei Finger (der Daumen gilt als der erste Finger)
  • zunehmende Ungeschicklichkeit beim Greifen
  • Schmerzen in den Händen mit teils nächtlichem Aufwachen

Aufgrund einer solch typischen Klinik wird leider manchmal vorschnell operiert ohne zuvor die mitunter sehr komplexen Zusammenhänge abzuklären. So kann zum Beispiel eine simple Sehnenscheidenentzündung ebenfalls für die Symptome verantwortlich sein.

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Eine verdickte Sehne drückt auf den Nerv

Hierbei drücken die verdickten Sehnen (Sehnenscheide) gegen den Nerv da sie im selben Tunnel verlaufen. Ist dies der Fall, ist eine Operation oft ein unnötiges Risiko, da eine Therapie der Sehnenscheidenentzündung die wahre Lösung des Problems ist. Um die Risiken möglichst gering zu halten und genauen Einblick in die wahren Ursachen sowie Therapiemöglichkeiten zu erlangen, ist es Sinnvoll vor einer etwaigen Operation einen hochauflösenden Nervenultraschall durchführen zu lassen.

Symbiose: Nervenleitgeschwindigkeit trifft Ultraschall


Glücklicherweise ist es zum Standard geworden, bei entsprechendem Verdacht eine Elektroneurographie (ENG), mit der unter anderem die Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) gemessen wir, durchzuführen. Mithilfe dieses Verfahrens wird gemessen, wie gut ein Nerv leitet. Nerven sind hinsichtlich Funktion und Aufbau Stromkabeln recht ähnlich und haben eine bestimmte Leitfähigkeit. Wie auch ein Elektriker im Fall einer nicht funktionierenden Glühbirne muss der Arzt prüfen, wo genau das Nervenproblem liegt um es zu beheben: Ist die Glühbirne kaputt? Fließt der Strom nicht bis zu ihr? Hat das Kabel an irgendeiner Stelle eine Störung?

Die ENG-NLG stellt fest, ob die Leitfähigkeit des Nervs prinzipiell funktioniert oder gestört ist. Im Fall der meisten Nervenprobleme, etwa beim Karpaltunnelsyndrom, ist der Nerv zwar noch leitfähig und der „Strom“ fließt hindurch, jedoch ist dieser Fluss typisch eingeschränkt. Es liegt also eine Störung der Stromleitung vor. Um nun abzuklären, was genau die Störung verursacht, wird seit einigen Jahren der moderne hochauflösende Nervenultraschall eingesetzt. Studien zeigen das durch die Kombination von ENG-NLG und Nervenultraschall im Vergleich zur ENG-NLG allein die Trefferquote einer richtigen Diagnose deutlich steigt.

Typischerweise gut im Nervenultraschall zu erkennen sind:

Erste Erfolge gibt es auch bei demyelinisierenden Erkrankungen:

Karpaltunnelsyndrom, CTS, Sulcus-nervus-ulnaris-Syndrom, SNUS, Supinatorsyndrom, Tarsaltunnelsyndrom, Peroneussyndrom, Plexus-Brachialis-Neuropathien

Höchste Präzision dank technischer Weiterentwicklung


Zur Diagnose von Nervenverletzungen mussten Mediziner bis vor wenigen Jahren nur mit Klinik, ENG-NLG und einer eventuell zusätzlichen Magnetresonanztomographie (MRT) auskommen. Ein MRT-Bild kann jedoch methodisch leider Nerven erst ab einer bestimmten Dicke darstellen. Doch auch feine Nervenfasern können beschädigt sein und große Schmerzen auslösen.

Der hochauflösende Nervenultraschall besitzt im Moment die höchste Auflösung und ist sehr viel flexibler als das MRT-Gerät. Mithilfe der modernen Sonde kann der verdächtige Nerv genau verfolgt und dargestellt werden. Eine Herausforderung besteht darin, dass der Nervenultraschall schwieriger zu interpretieren und stark untersucherabhängig ist, wie Studien zeigen. Derjenige also, der die Nervenultraschall-Untersuchung durchführt, muss exzellent geschult sein – nur dann sind auch präzise Ergebnisse zu erwarten.

Aufgrund der steigenden Relevanz beschäftigen sich in Österreich immer mehr Ärzte mit der Nerven-Bildgebung. Auch weltweit steigt das Interesse enorm. Hochauflösende Sonden und verbesserte Geräte machen heute vieles möglich, das noch vor Kurzem undenkbar war: Haben durchschnittliche Ultraschallsonden vier bis sechs Megaherz, sind moderne, hochauflösende Sonden mit bis zu 22 Megaherz ausgestattet. Je mehr Hertz, desto höher die Auflösung und desto geringer die Eindringtiefe des Ultraschalls. Die geringere Eindringtiefe reicht jedoch, dass periphere Nerven, die sich meist nur knapp unter der Haut befinden, gut erreicht und somit gut dargestellt werden können.

Neurom des N. peroneus im Unterschenkel

Nervenultraschall eines Neuroms des N. peroneus nach Glasschnittverletzung

Mit Nervenultraschall „in den Nerv hineinschauen“


Der Nervenultraschall „kann Schmerzen indirekt sehen“, indem der Nerv durch seine Hülle hindurch betrachtet wird – ein entscheidender Vorteil. Vor dem hochauflösenden Nervenultraschall, also ohne zuverlässige Bildgebung, konnten beschädigte Nerven oft nur mittels „diagnostischen“, oft riskanten Operationen untersucht werden.

Während meiner Studienzeit habe ich diesen Fall selbst erlebt. Ich bin zu der Zeit viel geklettert, habe viel trainiert, und konnte eines Tages plötzlich meine rechte Hand nicht mehr nach innen drehen. Ich war in mehreren Krankenhäusern, habe aber leider nie eine genaue Diagnose bekommen. Die genaue Ursache war unklar. Das einzige, das mir angeboten wurde, war, dass man meinen Unterarm aufschneidet und nachschaut.

Diese Art von Eingriff („exploratory surgery“) ist mit vermeidbaren Risiken verbunden: zum einen mit dem allgemeinen Operationsrisiko und zum anderen mit jenem Risiko, dass der Nerv bei der Operation beschädigt werden könnte oder dadurch eine Narbe entsteht, die zusätzliche Beschwerden bereitet indem sie erst recht auf den leidenden Nerv drückt. Deshalb rate ich prinzipiell von der Methode ab. Sie sollte wirklich nur als letzte Option herangezogen werden, wenn sämtliche Diagnostik ergebnislos bleibt. Die weitaus bessere Vorgehensweise ist die, mittels Nervenultraschall zu überprüfen, wie stark und wo genau der Nerv beschädigt ist. Ist er nur minimal geschädigt, wird er sich meist von selbst erholen. Ist er stark verletzt, wird ein gezielter, und somit risikoärmerer Eingriff gemeinsam mit dem Chirurgen geplant.

Genaue Überprüfung vor und nach OP


Kommt es nach der Ultraschall-Abklärung zu einer Operation, kann der Eingriff weitaus sicherer und gezielter durchgeführt werden. Der hochauflösende Ultraschall gibt dem erfahrenen Chirurgen vor der OP einen genauen Fahrplan. Auch nach erfolgter Operation kann er bei Bedarf darüber Aufschluss geben, warum die Heilung nicht wie erwartet voranschreitet. Etwaige Komplikationen können so rasch erkannt werden. So werden postoperative Blutergüsse oder Narbenbildungen, welche auf den Nerv drücken können, im Ultraschall rasch gefunden.

Zuverlässige 5-Step-Diagnose mit Nervenultraschall


Die Treffsicherheit der richtigen Diagnose wird durch den hochmodernen, hochauflösenden Nervenultraschall beträchtlich erhöht. Folgende Kriterien helfen dem speziell ausgebildeten Untersucher dabei, Nervenschädigungen zu diagnostizieren:

1. Durchmesser


Wenn ein Nerv leidet, schwillt er an. Mittels Abgleich mit Normwerten aus Studien (z. B. 0,12 cm2 beim Karpaltunnelsyndrom) wird ein vergrößerter Nerv festgestellt. Auch ein Seitenvergleich (der gleiche Nerv wird auf der gesunden und erkrankten Seite untersucht) zeigt individuelle Unterschiede deutlich. Beim Ultraschall ist dieser Vergleich schnell und unkompliziert durchführbar. Zum Vergleich: Bei der Magnetresonanz ist ein Seitenvergleich nur mit erheblichem Aufwand und zusätzlichen Kosten möglich und wird deshalb in der Routine nicht durchgeführt.

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Nervenultraschall Seitenvergleich

2. Echogenität


Die Echogenität zeigt, wie sich das Innere des Nervs bildlich darstellt. Dabei geht es um Hell/Dunkel-Unterschiede, da Ultraschall nur Schwarz-Weiß-Bilder zeigt. Normalerweise werden die Faszikel dunkel und das Bindegewebe hell angezeigt. Diese Farbverhältnisse verändern sich wenn der Nerv beschädigt ist je nach Erkrankung. Wurde ein Nerv etwa bei einem Unfall angeschnitten und hat ein Neurom (Knotenbildung) erlitten, dann erscheint die Stelle im Ultraschall aufgetrieben dunkel: Die normale Architektur des Nervs ist nicht mehr intakt und an ihrer Stelle ist eine Nerven-Narbe.

Bei demyelinisierenden Erkrankungen (z.B. CIPD und MADSAM) erkennt man kolbenartige Verdickungen, die schwärzlich angezeigt werden. Gleichzeitig werden die hellen Stellen, also das Bindegewebe (Perineurium und internes Epineurium), sehr dünn. Von außen sind diese Probleme nicht erkennbar. Um diese sehen zu können müsste ein Arzt zuerst die Nervenhülle chirurgisch eröffnen.

Dieses Hineinschauen-Können in den Nerv ist entscheidend. Es kann beispielsweise vorkommen, dass das Nerv-Innere trotz intakter Hülle beschädigt ist – ein Problem, das bei OPs manchmal nicht entdeckt wird und nur der hochauflösende Schall sichtbar machen kann. Dann gilt es abzuwiegen: Ist der Nerv innerlich so stark beschädigt, dass man sofort chirurgisch eingreifen muss oder ist er nur beleidigt und kann sich mit der Zeit selbst reparieren.

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3. Durchblutung im Doppler


Mittels Ultraschall-„Doppler-Messung“ (Darstellung des Blutfluss) kann gemessen werden, ob ein Nerv verstärkt durchblutet ist. Bei Kompressions- und Entzündungssyndromen steigt die Durchblutung im Nerv an, da erhöhter Druck entsteht beziehungsweise im Selbstheilungsversuch vermehrt Nährstoffe an die geschädigte Stelle transportiert werden. Studien zeigen, dass der Grad der Durchblutung des Nervs mit der Schwere und Dauer seiner Schädigung einhergeht.

4. Verhalten in Bewegung


Die aufschlussreiche Bewegungs-Überprüfung ist allein mittels Ultraschall möglich: Der Patient bewegt beispielsweise die Finger und der Arzt überprüft währenddessen im Ultraschall, wie sich der Nerv verhält.

Ein weiterer großer Vorteil: Durch die Bewegungs-Diagnose ist es auch erstmals möglich, dass anatomische Varianten „in Action“ gesehen und so etwaige unvermutete Ursachen für den Nervenschmerz erkannt und behandelt werden können.  Ebenso kann ein untypischer Verlauf eines Nervs oder ein untypischer Muskel Beschwerden verursachen.

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Sulcus Nervi Ulnaris Syndrom

5. Muskulatur und umgebendes Gewebe überprüfen


Im Gegensatz zu anderen Untersuchungsmethoden können mittels Nervenultraschall nicht nur Nerven sondern auch umgebende Muskulatur, Gefäße, Knochen und Bindegewebe mitbeurteilt werden. So zeigt sich etwa, ob ein Muskel denerviert (zuführende Nerven beschädigt) oder atrophiert (in der Masse verringert) ist. Auch frühe Stadien einer Denervierung können erkannt werden. Bei einem Karpaltunnelsyndrom kann etwa auch eine thrombosierte Arterie der Grund für die Symptome sein. Wird das Karpaltunnelsyndrom ohne Kenntnis dieser Thrombose operiert, kann großer Schaden entstehen.

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Nervenkompression durch eine Arterie

Nervenultraschall Kosten in Österreich


Der moderne, hochauflösende, Nervenultraschall kostet bei Privat- und Wahlärzten in Österreich meist zwischen 120 und 200€ pro Untersuchung. Hierbei hängt es davon ab wieviele Nerven untersucht werden müssen und wie komplex der zu untersuchende Fall ist. Ein komplexer Fall kann hierbei schon mal bis zu einer Stunde Zeit in Anspruch nehmen.

Die meisten privaten Krankenversicherungen übernehmen die Kosten für den hochauflösenden Nervenultraschall in Österreich großteils oder ganz.

Die öffentlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für den hochauflösenden Nervenultraschall im Moment leider nicht, da er derzeit nicht als Kassenleistung eingetragen ist. Wir empfehlen Ihnen dennoch die Wahlarzt-Honorarnote einzureichen um wenigstens einen Teil der Kosten rückerstattet zu bekommen.

Den Einreichvorgang der WGKK finden Sie hier!

Den Einreichvorgang der STGKK finden Sie hier!

Der hochauflösende Ultraschall | Dr. Christopher Pivec

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